開漏薄血藥 住院病人中風 另有醫生擴張尿管手術搞錯左右

[2020.04.25] 發表

【明報專訊】醫管局最新一期《風險通報》列出去年第4季18宗醫療風險警示事件和重要風險事件，有醫護人員因認為病人家屬能即日將病人所需的抗凝血藥帶入院，未有向病人提供有關藥物，病人漏服一次藥後，翌日左邊身乏力，檢查證實腦梗塞。有藥劑師稱，暫停服用有關藥物可增加中風風險。

誤以為家屬即日可送藥

醫管局於2019年第4季錄得18宗醫療風險警示事件和重要風險事件，包括9宗涉及藥物的事件。

當中一名因頭暈入院的陣發性心房顫動病人，本身需每日服兩次抗凝血藥Apixaban，但醫護人員獲悉其家屬可帶藥物入院給病人後，假設家屬可即晚帶入院，當晚無向病人提供Apixaban，病人翌日開始左邊身乏力，電腦掃描檢查發現病人腦梗塞。

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明稱，Apixaban是新一代抗凝血藥，心房顫動病人服此藥以預防中風，漏用藥可增血管栓塞風險，因此病人一定不能自行停藥，外國就曾報告有病人停藥後中風。至於今次個案漏服一次藥與腦梗塞是否有關係，崔俊明說需調查。

另外，去年有一宗在錯誤部位施行程序個案，有醫生為一名需接受左邊輸尿管擴張手術的病人，錯誤在右邊輸尿管施手術，手術後才發現錯誤，其後要再為左邊輸尿管施手術。

一季5宗術後物料遺體內

《風險通報》並報告了5宗手術或介入程序後遺留醫療物料在病人體內的事件，包括一名腳踝骨折接受開放性復位及內固定術的病人，一年後再接受置入物移除術，手術後X光檢查發現仍有3.5毫米的金屬碎片留在體內，病人要多接受一次手術移除。

一名在老人院舍居住、需要插鼻胃管餵食的長者，一次入院檢查期間移除鼻胃管後，再接受X光檢查時發現胃內遺留一截鼻胃管。

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