公院初生嬰被打11倍嗎啡 陷深睡狀態 醫生揭出錯注解藥
【明報專訊】公立醫院去年共有110宗嚴重醫療事件及重大風險事件，較前年微跌7宗。其中34宗發生在去年第四季，包括5宗嚴重醫療事件及29宗重大風險事件；當中有護士出錯令醫生為初生8日的嬰兒處方比限制多2至11倍的嗎啡，令初生嬰兒進入深睡狀態，最終由另一醫生發現並為嬰兒注射解藥，嬰兒於15日後出院。另有洗腎病人被調轉身分，醫護為沒有急切洗腎需要的病人右頸靜脈置入洗血導管，再檢查後才發現出錯。
護士錯選嬰兒體重逾40公斤
根據醫管局最新一期的《風險通報》，一名初生嬰兒因先天心臟缺損，在出生第8日時要做心臟手術，其後被送往深切治療部，深切治療部護士其後列印出一張「Resuscitation Medication Reference Chart(治療指引)」，錯誤選取指引中有關病人重量的資料為多於40公斤，惟該嬰兒實際只重3.28公斤，醫生按照該指引處方了20毫克嗎啡予嬰兒。
其後另一醫生檢視嬰兒，發現嬰兒進入深睡狀態，檢視病歷紀錄(MAR)後，發現嬰兒每小時每千克體重被注射122微克嗎啡，超過指引所定的10至40微克限制，即超標2至11倍。醫生立即停止為該嬰兒繼續注射嗎啡，並處方解藥。醫管局補充，該嬰兒在深切治療部留醫3日，其後已轉到普通病房，最終於15日後出院。
藥劑師：或影響腦部需監察嬰兒智力
香港醫院藥劑師學會會長崔俊明說，嗎啡為鴉片類藥物，會抑制中樞神經系統，令呼吸及心跳減慢，如注射過多嗎啡，有可能令呼吸及心跳停止，阻礙供氧氣及血液予腦部，影響腦部發展，未來要長期監察嬰兒的智力及其他發育功能。兒科專科醫生余則文說，一般醫生處方藥物後會交藥房配藥，由多方查證再發藥，但如一開始記錄的體重已出錯則「好大鑊」，令後來連番出錯，因他人難以檢查，除非再核對歲數才會想到初生嬰不會重過40公斤。
醫護溝通有誤調亂洗腎病人
另外，有醫院錯誤調轉一名沒有急切洗腎需要病人A，及一名有急切洗腎需要病人B的身分，醫護因溝通有誤，將A送至手術室，醫護更拿取屬於B的同意書予A簽名，其後在A的右頸靜脈置入洗血導管，當醫護再檢查時發現出錯，惟A因情况轉差確要洗腎，故毋須除去洗血導管；B其後已立即獲安排洗腎。《通報》批評醫護及有足夠認知履行防止出錯程序，獲取病人同意的程序難令人滿意。
