青山病人亡 3醫護睇漏血糖超3倍 醫生認疏忽 護士主管:唔知點解睇唔到
【明報專訊】在青山醫院接受治療的精神病患者2014年發燒,意識模糊,測出血糖讀數嚴重超標,轉送屯門醫院搶救後不治,死因庭昨展開研訊。事主在青山醫院時的主診醫生作供時承認疏忽,沒察覺事主的血液報告中血糖讀數顯示超標逾3倍;另青山醫院一名護士主管及護士均曾看過事主的報告,兩人皆說沒留意到有關情G。死因裁判官質疑「為何兩個護士一個醫生都看不到?」
主診醫生隔6日才看驗血報告
事主尹耀明(終年34歲)原有濫藥習慣,如服冰毒、飲咳藥水,有妄想及幻覺,2013年8月起在青山醫院接受精神科治療。主診醫生楊詩詠稱,2014年3月5日留意到事主體重由入院時87公斤增至107公斤,為他做空腹血液檢查,檢驗血糖血脂指數,化驗所翌日完成報告,但楊同月12日才在信箱取報告看,當時沒發現尹的血糖指數達19.1,較正常超出逾3倍,至13日尹情G急轉直下,當值護士為他「拮手指」測血糖,檢測儀器顯示「HI(high)」,即血糖讀數逾33.3,嚴重超標,尹轉送屯門醫院後不治。
有異其他指數 血糖沒標籤過高過低
楊昨多次承認疏忽,「無察覺(尹的血糖)高驉v,指若發現會建議尹吃「低糖餐」,然後再做其他測試,甚至要求屯門醫院內科醫生到青山醫院會診。楊指報告上附有每項讀數的參考指標,在過高或過低的讀數後標籤「H(high,高)」及「L(low,低)」,但血糖一欄當時不會顯示上述標籤,因不同人(如孕婦、老年人)的參考指標不同。她稱,事後檢討認為有標籤會讓醫生較容易注意有關數字並作判斷,而現時的報告會標籤過高或過低的血糖讀數。
醫生曾倡用可致肥藥物 沒告知家屬
楊稱,由於多款精神科藥物均未能有效穩定尹的精神狀態,2013年9月與青山醫院顧問醫生討論後,決定向尹提議使用藥物「可致律」(學名氯氮平),並向他講解藥物副作用,包括有致肥及白血球偏低風險。尹對用藥表示擔心及猶豫,故她茪言與家人商量,但她沒向尹的家屬提及此事。
青山醫院護士主管鄭健邦供稱,尹曾向他說經常「偷偷地吃很多東西」及想減肥,他亦觀察尹體重不斷增加,故向醫生提出留意尹的情G。他指接到尹的血液報告時,「唔知點解睇唔到」血糖超標,又承認只看有標籤了「H」及「L」的指數。
首名接到報告的護士吳桂鴻稱,每天均收到很多報告,尹亦非他專責的病人,承認當時「睇唔到」血糖超標,故沒向醫生報告。尹的胞弟質疑吳有否認真看報告,吳回應「我有認真睇,但我睇漏驉v。研訊今續。
【案件編號:CCDI-385/14】