胃喉插錯肺 大埔那打素病人亡 護士涉錯手 監督醫生涉「睇錯X光」
【明報專訊】大埔那打素醫院發生胃喉誤插肺的嚴重醫療事故，一名60多歲的男病人因吞嚥困難，需用鼻飼喉管餵食，本月23日(周六)病人將喉管拔掉後，醫護重新插入喉管，同日晚上及翌日凌晨經喉管餵食營養奶及清水後，突然心臟停頓。事後醫護人員檢視病人重新插喉後的X光檢查紀錄，發現喉管插入病人左肺，病人延至本月26日死亡。據了解，事件中護士「插錯喉」，而負責確定插喉位置正確的醫生則涉「睇錯X光片」。有病人組織質疑監察程序出現「雙重錯誤」，促徹查事件，還病人及家屬真相及公道。
按程序抽胃液測試「無異常」
餵營養奶清水後病人心臟停頓
大埔那打素醫院昨晚公布，該名病人早前因吞嚥困難及血氧水平下降，由大埔醫院轉送至該院治療，及安排插鼻飼喉管餵食。病人本月23日下午將喉管拔掉，醫護人員重新插入喉管，其後病人接受X光檢查，及按程序抽取胃液樣本作酸鹼測試，「均無異常」。
病人同日晚上及翌日凌晨經喉管餵食營養奶及清水後，突然心臟停頓，醫護人員立即為病人急救及將病人轉送深切治療部。當醫護團隊檢視病人早前接受的X光檢查影像紀錄後，發現鼻飼喉管被插入病人左肺。病人情况持續惡化，延至本周二(26日)離世，個案已轉交死因裁判官跟進。院方表示，已即時向病人家屬致歉及交代事件，並會調查事件。
院方稱即時向家屬致歉交代 將查事件
據了解，死者是一名60多歲的男性，需插鼻飼喉管入胃部協助進食，事發時護士負責插喉，醫生則負責監察，包括透過X光影像確定護士插喉位置正確。院方初步調查顯示有人「睇錯X光片」， 可能性包括醫生所看的X光片不屬於有關病人，或看了正確的X光片卻以為插入正確位置，確實出錯原因仍未查清。據悉，涉事醫護情緒受困，院方需啟動危機應變程序處理。
公共醫療醫生協會會長馬仲儀表示，插鼻飼喉是常見的醫療程序，但無法以肉眼觀察喉管是否入胃，按程序醫護人員為病人插喉後，需抽驗液體是否酸性，以確認是否準確插胃，若病人嘔吐而無法抽驗液體，就會進一步照X光檢查。不過，她稱看X光片需要技巧，有可能判斷錯誤，當醫護人員發現時可能已太遲。
病人組織質疑驗胃液程序亦出錯
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌稱，過去亦有發生插錯喉事件，原因是未有跟足指引，今次事件雖然做足兩項檢查程序，醫管局新聞稿交代醫護人員在病人出事後再檢視X光片才發現插錯喉，之前抽取胃液無異常，認為不太合埋，質疑抽胃液程序亦出錯，屬「雙重錯誤」，故未有發現插錯喉，認為院方應徹查事件，還原真相，還病人及家屬公道。
