時事議題：政府再推 預設醫療指示諮詢
【明報專訊】當人到晚年或患末期病，最後時光都想活得有尊嚴。當病人簽署預設醫療指示後，可指示醫護人員於特定情况下不提供或撤去維持生命治療。政府曾於2009年就預設醫療指示諮詢公眾，但當時主流意見是以非立法方式推出。如今政府再次推動立法，原因為何？當中又有什麼阻礙？
■預設醫療指示 Q & A
Q：什麼是預設醫療指示？
A：醫管局現時的預設醫療指示為，由病人的主診醫生及最少另一名醫生判斷，當病人的病情到了末期；或處於持續植物人狀况或陷於不可逆轉的昏迷；或其他晚期不可逆轉的疾病時，除了接受基本護理和紓緩治療外，病人可拒絕接受維持生命治療。
Q：有什麼常見的預設醫療指示？
A：病人可不接受指定的維持生命治療，例如心肺復蘇法(CPR)、心臟起搏器、人工輔助呼吸，甚至拒絕所有維生治療。
Q：維持生命治療是什麼？
A：任何有可能延長病人生命的治療，部分屬入侵治療，為病人帶來痛苦與損傷身體，例如心肺復蘇術可能使病人肋骨斷裂。在晚期疾病不能逆轉下作維生治療，只是延長病人的死亡過程。
Q：如何制定預設醫療指示？
A：精神上有能力行事的成年人可以書面預設醫療指示，並由兩名見證人簽署作實，其中一人須為註冊醫生，兩人均不可在指示者的遺產中獲益。
Q：現時的預設醫療指示具備法律效力嗎？
A：雖然預設醫療指示在港並無相關法例，不過病人在預設醫療指示中表明的意願，在普通法下獲得承認。
Q：預設醫療指示與安樂死有何分別？
A：根據《香港註冊醫生專業守則》，安樂死的定義是「直接並有意地使一個人死去，作為提供的醫療護理的一部分」，守則明確指出安樂死在港是違法及不道德。
預設醫療指示是合法的，兩者的分別在於預設醫療指示要求醫生消極地不做某種治療，讓病人自然去世，安樂死則要求醫生積極及人為地令病人去世。兩者在醫療倫理上亦有分別，醫管局臨牀倫理委員會主席區結成指出，預設醫療指示確保病人有拒絕治療的權利，但安樂死卻是醫生採取主動結束病人生命。
資料來源：立法會文件、醫管局臨牀倫理委員會網頁、綜合報道
◆預設醫療指示立法及修例建議
1. 精神上有能力行事的成年人可以書面預設醫療指示，決定一旦無能力做決定時所拒絕的治療
2. 更改指示須書面提出及有兩名證人證明；撤銷指示可以口頭或書面形式，毋須證人
3. 修訂《消防條例》，讓救護員在維持生命的法定職責之餘，必須尊重預設醫療指示並受其限制
4. 修訂《精神健康條例》，使治療者意見不得凌駕有效的預設醫療指示，但會訂明治療者若合理地相信病人有或無預設醫療指示，均不會招致法律責任
5. 修訂《死因裁判官條例》容許安老院住客若在死亡前14日內曾獲醫生診治，並由該醫生作最後診斷及確定死因，便毋須向死因裁判官報告資料來源：食衛局、綜合報道
■為何政府要推動立法？
1．消除現有法例矛盾
食物及衛生局顧問(衛生)林啟忠指出，救護員受《消防條例》限制，必須提供有效救援，與預設醫療指示有矛盾。有救護員表示有時陷入兩難，香港消防處救護主任協會主席鄧建泰指出，現時救護員只能按條例辦事，他引述前線經歷稱，部分已簽署不做CPR的患者家屬期望救護員到場可不做CPR，「同事解釋後，家人只能無奈接受(救護員必須做CPR)」。
安老事務委員會主席林正財表示，曾聽聞有家屬反對病人的預設指示，醫護憂法律後果而繼續施救。因此政府建議修訂該條例，讓救護員在維持生命的法定職責之餘，必須尊重預設醫療指示並受其限制，以免與預設醫療指示矛盾。
2．保障病人自主權
政府諮詢文件指出，大衆應尊重精神上有行為能力的成年人決定接受或拒絕治療，如病人意願與親屬或治療者的意見有分歧，病人的自主權應凌駕他人意見。
3．減輕病人和家屬負擔
在瀕死病人身上施予無效的維生治療，可對病人造成不必要的傷害和痛苦，未必符合「病人最佳利益」。另外，是次修例包括容許安老院住客於安老院離世後，在指定情况下毋須向死因裁判官報告，可減輕晚期年老病人進出醫院及家屬照顧的壓力。關注長者權益的社區組織協會幹事連瑋翹表示，很多安老院遇有長者不適即安排送院，令部分臨終長者不停進出醫院，家屬與病人都很辛苦，修例後可減這類情况。
4．釐清現有安排
根據普通法，任何人都可在其有能力做決定時，訂立有法律約束力的預設醫療指示。2017年12月，非末期病患者李女士接受《明報》訪問稱，在私家醫生見證下簽署預設醫療指示，欲記錄在公立醫院病歷卻被拒，其後公院兩名專科醫生亦拒絕為她簽署。醫管局當時回應稱只會為「罹患末期或嚴重不可逆轉疾病的病人」提供表格，而經醫管局醫生見證下的預設醫療指示才會保存副本，政府提出為預設醫療指示專門立法，可釐清這類情况。
■立法可能面對的障礙
1．社會認知程度低
根據政府諮詢文件，政府承認社會對預設醫療指示的認知程度不足。文件引香港中文大學賽馬會老年學研究所2017年發表的電話調查，1067名逾30歲成年人中，86%未聽過預設醫療指示。
2．運作細節未有共識
預設醫療指示的諮詢涵蓋多項細節，部分細節引起討論及未具共識。
口頭撤銷指示太易？
政府建議撤銷指示能以口頭及書面方式，並不用證人作證。社區組織協會幹事連瑋翹憶述，曾接觸過臨終的病人，其女兒向醫生表示父親曾表達不想被急救，但兒子稱「不急救」非父親意願，事件引發家庭衝突，最後兩人每想起父親就想起衝突並感遺憾。故他質疑容許口頭撤銷指示並毋須證人，很易惹起爭拗，「一個家人說病人有撤銷，一個說沒有，應該信哪個？」香港消防處救護員會主席李偉孝亦指出，口頭更改指示的做法過於兒戲，或致救護員無法確認病人的最終決定。
18歲可作決定 門檻太低？
政府稱參考醫管局及外國做法，建議年滿18歲或以上、精神上有能力行事的人，可做出有法律效力的預設醫療指示。部分人對18歲這個界限存疑，質疑年輕人會否做出未經深思熟慮的決定。醫管局臨牀倫理委員會主席區結成指出，18歲在法律上已屬成年人，年輕人亦有可能患嚴重疾病，難不予年輕人制定預設醫療指示的權利。
安老事務委員會主席林正財表示，年輕人距離世時間長，其間或多次改主意，令行政複雜。醫管局臨牀倫理委員會委員謝俊仁撰文稱，人未有疾病時對生命的價值和對殘障的接受能力，可能與患病後很不同，太早做決定未必適合，社會亦未必適合推動身體健康的市民過早訂立預設醫療指示。
[通通識 第598期]
