換錯心婦人裁死於自然 官：無心之失 家屬：意料之內 聯網未答有否懲處
【明報專訊】瑪麗醫院4年前為A+血型的心臟衰竭女病人做換心手術，卻錯配為她換了AB+血型的心臟，女病人逾半年後因肺炎病逝。死因庭昨表示錯配血型是前線醫護的無心錯誤，手術後女病人的心臟功能曾逐步回復，惟因服用抗排斥藥致免疫力下降，最終霉菌入肺致死，裁定女病人死於自然。女病人丈夫於庭外表示結果是意料之內。
早前聆訊時，女病人袁惠芬(59歲)的主診醫生、葛量洪醫院心臟內科部門主管范瑜茵承認，當時知道袁和捐贈者的血型不脗合，最終仍安排袁接受手術，她於庭上為沒有翻查確認致歉。而根據瑪麗醫院當時公布的調查報告，並沒點名批評涉事醫護，亦無懲處建議。時任港島西聯網總監曾表示，人力資源會研究有沒有人須負責。本報記者昨再向醫管局查詢，范瑜茵是否曾因此事被處分，港島西醫院聯網發言人回覆，不評論個別員工的人事安排。
彭鴻昌﹕裁決合理 尊敬兩醫生認錯
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌認為裁決合理，但不代表醫護人員在醫療過程中沒出錯，不希望日後再有同樣事件發生。彭又認同心臟移植程序複雜，而人手又少，過程中難免有失誤，且兩名涉事醫生事後已公開道歉，他對兩名醫生坦白認錯的態度表示尊敬。
官：欣慰醫局事後持續改善
死因裁判官嚴舜儀昨特別指出，醫院處理器官移植的工作系統有不足之處，但醫管局在事件後已調查，並提出建議和改善，包括電腦化心臟移植過程和開設專責心臟移植的病人聯絡主任職位等。嚴官對局方能持續改善不足感欣慰，故認為毋須作出任何建議。嚴官最後亦對袁的丈夫和兒子稱，對袁的逝世表示哀悼，知道院方於事件後一直與家屬保持良好溝通，而他們亦明白事件，並體諒無心錯失。她寄語家屬懷念至親的同時，亦要重回正常生活。
醫護兼任聯絡工作難專注
嚴官在裁決時表示，袁惠芬患有先天心肌肥厚，2013年進院時心臟功能轉差，甚至影響到她的肺和腎功能，被列為移植器官名單上最緊急級別，范瑜茵更明言袁若不移植心臟便會死亡，因此才會於2013年5月20日安排她換心。嚴官指出，當時前線醫護除日常工作外，亦要兼任心臟移植聯絡工作，在如此的非正規工作系統下，一心二用致無心錯誤，才未有處理血型不同的問題。直至夜更護士下班後回神細想後，才知會院方。
換心半年無排斥 事後療程與一般病人無異
嚴官續說，當時正進行手術的瑪麗醫院心胸外科主管區永谷收到通知後，因袁的心臟已移出體外一段時間，故當機立斷繼續手術，並在完成手術後即時就血型錯配事宜，知會家屬和上報醫管局。而袁在手術後沒出現排斥，心肺腎功能更逐步回復，其後的6個月亦沒出現排斥，直到翌年1月才因肺炎去世。對於病理學醫生和專家證人稱，袁是因器官移植後，服用抗排斥藥致免疫力下降，抵抗真菌的能力亦相應降低，終死於嚴重真菌性肺炎。嚴官同意此說法，惟認為袁出院後接受的療程已與一般的心臟移植病人沒不同，故裁定她是死於自然。
【案件編號：CCDI-88/14】
