函私醫「提醒」 腸鏡等不符「公司判斷」 AIA:非「醫療所需」住院不賠

[2017.02.19] 發表

【明報專訊】友邦保險(AIA)上月底向私家醫生發信,重申若投保人入住醫院照腸鏡等可在門診處理的簡單醫療程序,又不符合該公司判斷為「醫療所需」(medically necessary),有可能不獲住院賠償。醫學會及病人組織擔心這類條款「削減」病人權益,若病人對保險公司失信心,將來推自願醫保或難達預期效果。保險業界則指出,業界有需要平衡成本,否則會推高保費。

指3年前政策 多索償欠理由

友邦上月27日發信,指2014年4月公布上述政策至今,大部分涉簡單醫療程序(即可在診所進行)的索償,投保者是在沒充分理由下住院。該公司重申,若非醫療所需,有機率不獲住院賠償,建議醫生只提議符合醫療所需的病人住院,並評估合適住院日數。

同信件稱周一嶽任顧問

信中列出4類有需要住院的情况,包括﹕一)全身麻醉;二)只有醫院才可提供該醫療程序及所需儀器;三)危急情况,包括急性器官衰竭、心肌梗塞及中風;四)患重疾,例如過去半年曾做心臟搭橋手術。該信亦介紹前食衛局長周一嶽加入AIA任顧問。

醫學會:臨牀判斷 不考慮保險

醫學會認為,診病治療是醫生獨有職責,須以病情為基礎作臨牀判斷,保險不在考慮。醫學會義務秘書林哲玄舉例,靜脈曲張、正服薄血藥或睡眠窒息症病人均不適合在診所照內窺鏡,但上述疾病不在友邦所列清單,「個別病人情况不同,太多可能性,不可能有清單盡列」,由保險公司決定是否需入院「毫無道理」。他稱,這類條款雖不影響醫生專業判斷,但可能打擊病人對醫保的信心,將來即使有自願醫保,病人亦未必信保險公司肯賠。

香港病人政策連線主席林志釉認為事件或令醫生感壓力,保險公司做法不恰當,亦可能間接影響病人權益。

香港保險業聯會醫療改革專責小組副主席陳秀荷稱,基本上所有保單均有「醫療所需」條款,另有保單規定投保人需住院逾6小時或過夜才獲賠,時有聽聞投保人無論有否需要都住院。她稱「羊毛出自羊身上」,若保險公司不平衡成本,賠償比例持續升,最終保費亦會升。另一保險界人士補充,若是必要甚至危急的醫療程序,業界不會拒賠,惟若投保人住院只是做身體檢查或其他預防療程,則保險公司未必賠。兩人均指會參考醫生的報告判斷是否醫療所需。

AIA:控制醫療通脹

友邦保險回覆稱,其住院醫療產品保障範圍已涵蓋由醫生施行醫療所需的門診手術,以「合理及慣常」原則處理索償,若投保人接受可於門診處理的簡單手術而住院,醫生又未能提供充分原因,將以門診手術收費水平賠償。該公司稱,盼藉此政策杜絕沒醫療需要的病人住院或不合理醫療收費,以控制醫療通脹,減低將來保險成本及加保費壓力。

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