污水誤入透析儀 4病人中招1死
[2015.06.03] 發表
(愛蒙頓2日加新社電)阿爾伯達省醫療服務局(Alberta Health Services)說﹐4名透析(dialysis)病人﹐上周在愛蒙頓一間醫院被誤用污染水治療﹐其中一人隨後死亡。但目前尚不知﹐病人死亡與使用污染水治療有無關係。
該名病人周日在皇家亞歷山德拉醫院(Royal Alexandra Hospital)死亡﹐之前兩天﹐醫院的治療用水出現問題。餘下3名患者中﹐一人仍留在醫院﹐一人撤出急症病房﹐還有一人已經出院。
阿省醫療服務局行政總裁卡明斯基(Vickie Kaminski﹐下圖)周二告訴記者﹐污水事件是「人為失誤」。
在例行的系統清潔期間﹐一個錯誤的閥門被打開﹐一種化學物質釋入透析儀使用的水中。
卡明斯基說﹕「本來應讓它流出﹐進入排水盆﹐它卻回流入透析儀器的循環管道。」她說﹐該化學物質是過醋酸(peracetic acid)與過氧化氫(hydrogen peroxide)的混合物﹐那會引致「體內出現似曬傷的反應」。
卡明斯基說﹐失誤數分鐘內被發現﹐透析儀水源立即被關閉。4名病人獲得通知﹐在工作人員沖洗、清潔透析儀期間﹐他們使用移動式透析器。她說﹐4名患者接觸污染水的時間有限﹐他們即時未感覺任何影響。
她不清楚﹐幾個病人有什麼健康問題﹐需要接受透析。
該機構啟動一項檢討﹐確保以後不再犯錯。
職員在閥門上安裝額外栓鎖﹐改進閥門顯示儀﹐張貼更清楚的標識﹐確保水源供應不受污染。卡明斯基說﹕「就發生此事﹐我們向對所有病人道歉。我們不希望﹐它導致醫療系統失信於人。我們要向人們重申﹐沒有任何人受威脅﹐我們實際已解決這個問題﹐對我們的透析病人﹐沒有遺留問題。」
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