復航黑盒子解讀顯示,班機右邊引擎發出警告,機師卻關掉左邊正常的引擎,導致引擎都失去動力,飛機墜毀。駕駛做法違反標準作業程序,使人質疑台灣機師的培養教育是否足夠。童清峰
復興航空GE235空難第四天,氣溫仍低,陽光逐漸露臉,雖然已過了黃金救援期,搜救人員並未放棄希望,2月7日一大早就在基隆河岸以人鏈圍圈的方式,在冰冷的河水中徒手挖掘河岸底部搜尋失蹤人員,當天尋獲具罹難者遺體,復航死亡人數增至42人,尚有一人失蹤。空難第九天(2月12日)最後一名失蹤者終於被尋獲,空難死亡人數增至43人。
這起空難是復航7個月以來的第二起,震驚全球,也讓台灣飛安蒙上陰影。飛航安全調查委員2月6日下午公布兩具黑盒子,座艙語音紀錄器(CVR)和飛航紀錄器(FDR)所顯示的記錄大出外界所料,疑似機械與人為操控失誤,導致這場空難。
當天由民眾行車紀錄器所錄下的失事畫面清楚呈現航機墜毀剎那,可見復航迫降時不斷往左偏,左側螺旋槳失去動力,機身呈九十度翻轉,繼而墜入基隆河。當時專家研判,兩個螺旋槳引擎並未同步運作,左邊的一號發動機幾乎是停滯狀態,右邊的二號發動機零推動力,失事主因朝向機件故障。
黑盒子的記錄推翻這個說法。失事班機起飛後3分24秒就墜河,在這短短200秒內,駕駛艙就傳出7次警告聲響。根據紀錄,復航出發時兩具發動機均正常,一分鐘後,二號發動機發出警告,但機組員卻將正常運作的一號發動機油門關閉,瞬間造成兩具發動機都失去動力,失事前17秒,駕艙組員一度將一號引擎重啟油門,無奈為時已晚,失速墜毀。
專家對此一致命的失誤議論紛紛。飛安會公布的飛航資料紀錄器資料顯示,失事航班從上午10時52分38秒二號引擎發出故障警告,機組員短短4秒便很不尋常地收一號引擎油門。一位機師指出,收掉油門不等於關引擎,後續還有順槳(槳面角度改變,讓螺旋槳可以減少阻力,順著氣流來轉動)、斷油。根據飛航SOP(標準作業程序),每個動作都要正副駕駛雙重確認。
但外界不解的是,駕駛艙內的3名機師都有豐富經驗,正駕駛廖建宗飛行時數4,914小時,副機師劉自忠6,922小時,觀察員洪炳衷1.6萬多小時,3人總時數約2.8萬小時,竟然對錯關引擎渾然不覺,相當不可思議。
飛安會執行長王興中表示,油門控制沒有自動功能,是人為控制關閉,坐在左側的廖建宗及右側的劉自忠兩人都可以操控油門,廖是主控,但現在只讓數據說話,暫不談論究竟是誰關掉油門,以免掀起更大爭議。
由於機師應變標準作業程序不合格,民航局隨即以不符「發動機故障的標準作業程序」為由,要求復航ATR的71位機師必須全體召回重訓,並測驗緊急應變程序。由飛安會籌組的調查小組成員涵蓋海內外專家。由於失事客機旅客逾半是陸客,中國大陸也受邀,首度參與台灣主導的空難失事調查。飛安會預計3月初會完成初步報告,最終調查報告則要等到10個月之後。
王興中指出,復航GE235當天上午從台北松山出發飛往金門,10時51分12秒開始滑行,52分01秒離地,剛起飛37秒,高度才拉到1,200英尺時,二號發動機故障,失去動力,警告鳴聲響起,但駕駛並未處理。緊接3分鐘內,連續出現5次失速警告。
紀錄指出,組員曾在10時53分34秒向松山塔台呼叫「mayday」(求救 求救)並告知「engine flame out(引擎突然熄火)」,54分09秒起組員多次呼叫重啟一號發動機無效,此時飛機已無動力,急速下降,由1,600英尺急降為700、500到300英尺,回天乏術。
國際間關錯引擎事件不乏先例,結局有好有壞。英倫航空1989墜機,當時飛機左側引擎起火故障,機長卻關掉正常的右側引擎,造成四十七人喪生,七十九人受傷。但另一架錯關引擎的英國飛機卻安然無恙。資深機師表示,這是因當時飛行高度夠高,所以重新開車沒造成問題。反觀這次復航就沒那麼幸運,主要是高度過低,且重新開車大概需30秒,從斷油到開機時間不足,釀成慘劇。
一具引擎仍可安全降落
若是一邊引擎故障,僅剩一具引擎仍可安全降落。現在的飛機為了保險起見,都設計兩個引擎,長途甚至3個,目的就是保障安全。專家指出,此次失事的ATR72-600為雙螺旋槳飛機,即使有一具發動機失效,在正確緊急操作下仍可順利降落。
像復航兩具引擎同時失效的情況相當罕見,雖然情況看似不妙,然而若操作得當,仍有機會化險為夷。最有名的是2009年1月19日,全美航空(US Airways)一架A320客機從紐約拉瓜地亞機場起飛才兩分鐘,就撞上鳥群,導致兩具引擎起火後完全失去動力,機長蘇倫伯格判斷來不及降落在任何機場,千鈞一髮之際,緊急迫降於哈德遜河河面,機上155人全生還,被稱為「哈德遜河奇蹟」。
奇蹟背後要靠高超的技術與臨危不亂的智慧,可惜台灣機師的養成教育並沒有類似的訓練。一名航空公司機師在PTT網站發文指出,比起先進國家,台灣航空業的訓練與安全管理仍有很多漏洞,比如說水上迫降這個科目,他從業十餘年間,從來沒有被訓練過,也從來沒有在模擬機演練過,可能民航當局認為水上迫降的機率太低,可以不用訓練,但若GE-235事件的原因是雙發動機失效,機師沒有受過如何讓失去動力的飛機在陸上或水上迫降的訓練,仍然無法成功迫降,換言之,「哈德遜河奇蹟」不可能重現台灣,因為根本遇不到像蘇倫伯格一般的機長。
這名機師進一步表示,歐美的飛行員成為民航機師之前,往往已經累積上萬的飛行時數,以日本為例,其飛行員養成訓練遠比台灣扎實,ANA(全日空航空)可以為了訓練學員花大錢燒油,讓他們在真實環境反覆不斷地練習民航機的手動飛行,相較之下,台灣航空公司飛行員養成訓練往往只茩咻b模擬機的程序訓練而已。
飛行機師訓練不確實,讓整個社會付出慘痛的代價。另一方面,媒體造神、民眾理盲,也讓失事原因的調查倍感壓力。之前在黑盒子尚未解密時,僅從失事畫面顯示,媒體即「未審先判」,認定當飛機失速瞬間,廖建宗仍奮力控制機身,刻意躲過密集的辦公住宅大樓區域,沿基隆河尋找迫降點以降低傷亡,如此英勇表現,救了台北。廖家鄉南投的鄉民更是與有榮焉,縣長林明溱甚至表示要助廖入祠南投忠烈祠。
經過幾天沉澱,真相逐漸浮現。黑盒子解密後,幾乎完全推翻之前媒體在未嚴謹判斷下所作結論。一夕間,機師從英雄變狗熊。
飛安專家饒自強表示,復航在墜毀前所呈現的蛇行飛行軌[,很明顯是因為機師已無法正常操控飛機,並不是甚麼想要沿茠e流飛,降低傷害,也不是要閃避大樓,「都不能好好操控了,要怎麼閃大樓?」他說,如果可以穩當地操控,機師大可找地方迫降,甚至返航回到松山機場,根本不可能這樣繞來繞去。
事實上,到目前為止,並無法百分之百確定是哪位機師操作失誤。但國際媒體則確定是人禍,只是台灣民粹籠罩,多數媒體噤若寒蟬,談話節目甚至不敢點出關錯引擎的「真相」,氣氛相當詭譎。
目前失事原因指向機械故障和人為操作的雙重失誤。失事的ATR72-600型飛機去年4月15日交機,今年1月26日甫完成A級檢查,飛機機齡約9個月,但其間狀況不斷。
復航ATR機隊在2010至2014年間,5年內已經發生了5次「空中熄火」,其中2010和2011年兩次是復航本身處置不當,2012年一起是因原廠的問題,去年4月失事班機交機抵台時更二度空中熄火。民航局標準組長林俊良不滿表示,從去年7月23日復航發生澎湖空難後,民航局對該公司就進行深入檢查並要求提出改善計劃,7個月過去,仍有三分之一未過關。
復航最近兩次失事都是ATR 72型飛機,但型號不同,2014年7月23日澎湖失事的222號班機機型是ATR 72-500,這次失事客機機型為ATR 72-600,後者為前者的改良型號,法國與意大利合資的飛機製造商ATR成為焦點。
復航集團執行長陳欣德表示,復航GE235曾經於去年4月接機返回台灣途中,在澳門發現一號引擎故障,由加拿大原廠換裝一具全新的發動機,才使用了800多小時,這次出包的二號發動機也僅使用了1,000多小時。外界質疑復航的保養維修大有問題。
根據媒體報道,一名復航機師爆料,廖建宗事發當天上午已先完成一趟台北到金門的往返勤務,就在他返抵松山機場時,在飛航登錄表上記錄有「引擎有異狀」,要求地勤人員檢修後再飛,不料地勤人員擔心班機延誤會被民航局罰款,要求他飛完金門這趟回來再說,因而飛向死亡之路。此一傳言遭到復航否認,但已對公司形象造成極大殺傷。
資深機師遭大陸挖角
台灣航空業近年來面臨大陸強力挖角,機師西進蔚然成風,復航損失慘重。民航機長必須由機師慢慢升上去,過程最少也要10年以上。大陸航空業蓬勃發展,機師缺乏,來不及訓練,把腦筋動到台灣頭上,復航機師首當其衝,幾年前,大陸四川航空來台挖走5、6名復興機師,去年澎湖空難後,又有數十名機師出走轉往大陸發展。專家指出,機師不足、訓練不夠,可能是復航飛安頻傳主因。
台灣人才外流嚴重,已成為不少國家的人才提款機,如今此問題延伸到航空業,造成這場悲劇。人命關天,台灣當局得趕緊設法提供機師更好的培育和經濟條件,或許才能避免悲劇重演。