嘆事故檢討僵化 醫局高層研改革
【明報專訊】出任醫管局質素及安全總監近1年的區結成，初上任覺得醫管局的事故通報、監察制度尚算完備、清晰，但漸漸發覺同事把事故檢討、跟進變成例行公事，令檢討工作變得花時間卻不對焦。以檢討藥物敏感事故為例，他認為毋須花太多時間在例行的指定動作上，應花多些時間研究如何在電腦發出多些指示，提醒醫護避開處方其他相似令病人敏感的藥物，他希望今年可以做到。
稱同事費時做「例牌」跟進
區結成去年2月由負責醫管局人力資源，調任為質素及安全總監。他說，為確保質素及安全，醫管局訂出10項嚴重事故清單，醫院須成立專責小組檢討跟進嚴重事故，以便仔細找尋「事故根由」。他最初覺得醫管局事故通報、監察制度尚算完備，後來發覺同事花時間做大量的「例牌」跟進工作，檢討工作開始失焦。
他舉兩藥物事故為例。早期有護士派藥時，被人叫去處理另一些事，該護士順手把為病人注射的胰島素放在兩張病牀中間的茶几，當護士回來後卻誤把藥物為另一邊病牀的病人注射。區說，早期事故根由分析發現，醫護應小心流程並作改進，但當類似的根由分析做了很多年，分析得出的效益愈來愈小。
另一例子有病人對盤尼西林敏感，電腦記錄相關資料，醫生便不會處方，但問題是醫生並無留意還有其他30至40隻抗生素與盤尼西林相似，於是照樣處方。區結成認為，檢討工作應集中火力，避開處方其他相似令病人敏感的藥，而不是花很多間在例行指定動作上。他寧願與同事花精神更新電腦，令電腦發多些提示提醒醫生處方，他希望今年可以做到。
盼建有效溝通學習平台
醫管局每季出版《風險通報》報道的醫療事故，總是重複報道「紗布、儀器遺留在病人體內」、醫護把病人「做手術的位置左邊與右邊調亂」等事故，反映醫護沒從錯誤中汲取教訓。
「若每日傳送好多提示給前線，他們不易接收。」區正構思如何解決此問題，估計今年或明年未必可解決。有人向他提議使用手機WhatsApp群組通訊，可迅速把「醫療失誤」信息傳給醫生。考慮到醫療涉及很多群組，不能濫開WhatsApp。 未來的焦點將盡快成立有效溝通學習平台。
明報記者 談誦言
