胃喉插肺奪命 醫生誤判X光片

[2014.11.08] 發表

【明報專訊】醫管局昨公布兩宗嚴重醫療事故調查報告，其中將軍澳醫院9月替92歲女病人插餵食喉管(胃喉)時，誤插入肺部致命，調查報告指病人身體虛弱，喉管插入呼吸道時未能作出嘔或咳嗽等自然反應，加上醫生誤判顥示餵食喉管正確位置的X光影像，導致事故發生。

護士做胃液測試未發現出錯

報告揭示，病人插入胃喉有困難並接受X光檢查，兩名當值醫生檢視X光片後確認位置正確，而病人恢復進食前，護士再抽取胃液測試酸鹼度及聽診，但仍然未能發現出錯。報告建議，加強醫護辨認胃喉正確位置的培訓，並建議將放射診斷確認胃喉位置的訓練納入醫生入職培訓。

報告倡長插喉病人轉專科評估

報告亦建議將長期使用喉管進食的病人，轉介至專科醫護人員評估及建議，並可考慮為插胃喉有困難的病人，以內窺鏡儀器進行有關程序。將軍澳醫院會落實執行報告建議。

另一宗事故涉及靈實醫院兩名護士，於9月2日為一名92歲患有充血性心臟衰竭及呼吸衰竭男病人，調校輸注機及補充藥物後，發現輸入藥物多巴胺速率不正確，病人兩日後死亡。

報告指護士設置輸注機輸入劑量時，本應將調校鍵轉到「設置輸入量」，卻意外把調校鍵轉到「設置速率」，並鍵入100毫升，因此輸入劑量由處方的每小時3毫升，變成每小時100毫升。報告認為護士沒有跟從指引核實輸注機的設定，以及由兩名護士各自覆查該設定，是導致出事原因。

靈實錯藥事故醫護未嚴遵指引

報告建議，醫院須加強護理人員嚴格遵從有關安全使用輸注機的指引。醫院須為醫護人員，安排有關使用輸注機的重溫課程，醫院應該考慮購置較新型、設有安全軟件的輸注機，以避免輸入超出通常範圍設定的劑量。醫院跟進調查報告。

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