塌燈螺絲「疲勞」至少半年 醫局無覆檢 公院23手術燈有風險同一承辦商 議員促就醫療儀器立法
【明報專訊】聯合醫院手術燈日前突從天花塌下傷人，醫管局昨日交代初步調查結果，有潛在安全風險的手術燈增至23支，全屬同一品牌，承辦商均為Getinge；有手術燈螺絲生鏽疑金屬疲勞已一年半載、有螺絲疑被強行扭爆導致「滑牙」，鬆脫的螺絲中有多達三分之二有金屬疲勞痕迹。醫管局昨日承認無覆檢手術燈維修，指非常不滿承辦商保養表現，會調查簽維修報告的是否合資格人士，並保留追究責任權利。本港規管醫療儀器的法例早於2003年提出，20年至今未訂立(見另稿)，有立法會議員認為，事件揭示本港針對醫療儀器處理及維修失當刑責未明。
醫局：會查簽維修報告者是否合資格
局方日前委任港大機械工程系前客座副教授林超雄為專家顧問展開調查。林超雄昨出席記者會交代初步調查結果時指出，涉事手術燈6口用以固定內套筒的螺絲全斷，當中至少4口斷開的螺絲呈現「海灘紋」，屬金屬疲勞時常見典型紋路，料螺絲因不斷受震動產生裂紋，隨時間推移未能抵受外力，最終斷開。
塌下手術燈6口螺絲全斷生鏽
至於何時開始產生裂紋，林超雄稱，需時分析裂紋出現原因，而斷開的螺絲裂紋起始點已經生鏽，惟手術室內環境良好、濕度適宜，螺絲不易生鏽，相信勞損裂紋存在「沒有一年都有半年」。
同一品牌195手術燈將換螺絲
林超雄續指出，部分有潛在風險、相同型號手術燈的螺絲已「滑牙」，即螺紋已被削掉，令其未能扭緊。林補充，強行扭進或拉出螺絲會導致「滑牙」，但暫未能確認螺紋何時削掉。他亦指出，手術燈的保養維修由承辦商負責，技術人員要經培訓及考核，認為在「正常、合理」的檢查中，技術人員應可透過扭力扳手測試發現螺絲鬆開或斷裂，若螺絲鬆開應由合資格人員更換新螺絲，而非重新扭緊。
醫管局質素及安全總監黃立己昨日表示，已檢查公立醫院不同處所共471支不同品牌手術燈、428組在手術室的吊塔，其中Getinge手術燈有195支，23支有潛在風險，當中8支與肇事手術燈同型號，其餘15支屬同一品牌其他型號，至於其餘276支屬其他品牌，全部無安全問題。本報綜合局方連日公布的資訊，Getinge其餘型號又有安全風險的手術燈中，有7支並非位於手術室，惟局方昨日並無交代位於何處、涉及什麼醫院。
「非常不滿」承辦商 未答局方責任
黃立己表示，初步認為事件涉承辦商維修保養出現問題，屢稱對承辦商表現「非常不滿意」，已督促承辦商提交完整報告及善後處理，惟他未有回應醫管局是否要負責(見另稿)。他另補充，已按照專家建議，要求承辦商更換所有同一品牌共195支手術燈的懸掛螺絲，並於完成更換前加密檢查至每一兩星期一次。目前8間手術室需停用，141名病人的手術預約需改期，已全部重新安排。
專家：設計有問題 螺絲太小難承逾百磅
醫管局昨日公布涉事手術燈的螺絲每口直徑為6毫米。英國機械工程師學會院士盧覺強表示，相關設施重約百多磅，6毫米螺絲普遍難以承受相關重量，應改用8毫米螺絲，認為除了保養問題，涉事手術燈設計上已有問題。
醫衛界立法會議員林哲玄認為，本港現時就針對醫療儀器處理及維修失當未有明確法定刑責，故難阻嚇承辦商，建議政府盡快推動相關工作，另建議醫管局加強對院內器材的定期保養。
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