伊院雙重失誤 未察早期休克 產婦血崩亡 揭遺胎盤組織
【明報專訊】伊利沙伯醫院發生26歲女警誕女後血崩送命，院方昨公布調查報告，揭示醫護雙重失誤，首先沒察覺產婦子宮殘留約5厘米大小胎盤，因此加劇出血；其後病人初期止血有改善，醫護第二重失誤，以為出血受控，未有及時察覺早期休克徵狀。報告建議加強治療產後出血的培訓，惟未提任何人事處分。協助死者家屬的立法會議員陳恒鑌引述家屬稱，仍對事件感到傷心，必定追究。
伊院強調「毋須在人事方面跟進」
伊院強調現時毋須在人事方面作跟進，並向死者家屬致深切慰問，會提供所需協助。
該名26歲女警懷孕37周，今年10月6日到伊院產檢時發現妊娠毒血症，即入院催產，晚上產下女嬰，惟產後血流量增多，證實為子宮收縮乏力，並出現「彌散性血管內凝血併發症」，需切除子宮防大量出血。她其後兩次緊急止血，惟出現多個器官衰竭，至10月9日再轉差，搶救無效離世。
報告：大量出血因子宮收縮乏力
伊院的調查報告指出，醫護已檢查排出的胎盤，初步認為組織完整，照超聲波亦無發現體內遺留任何妊娠組織。惟產婦離世後，病理報告顯示，有小量胎盤組織在其子宮內。報告指病人產後大量出血乃源於病人子宮收縮乏力，而子宮殘留胎盤令情况加劇，致嚴重的彌散性血管內凝血併發症；此外，當時因判斷胎盤組織完整，故醫護只集中處理子宮收縮乏力。
另外，報告指各止血方案曾令病人初期情况改善，使醫護誤以為產後出血已受控，未能及時察覺她因出血致早期休克。報告建議，院方應檢視處理產後出血指引，適時為病人評估，若初期治療效果不理想，須及時提升治療級別；並加強培訓，以及早察覺產後出血徵狀。
報告未提是否有人為錯誤及處分，伊院發言人回覆，現毋須在人事方面作跟進，會全力配合死因庭調查，並集中加強臨牀訓練。發言人又說，會為醫護安排處理緊急產後出血的模擬訓練，並增加產科處理急症的人手。
調查委員會主席、廣華醫院婦產科部門主管梁永昌醫生稱，殘留的胎盤組織約5厘米大，胎盤大小有如薄餅大厚批，但呈不規則形狀，不會像蛋糕少了一片那麼容易看到。他認為，今次致命傷是產婦再度出血，形同「打回頭風」，其出血一度好轉，但脈搏及血壓又突然轉快。至於今次是否人手不足所致，他指候召醫生符合要求，約有3、4人。
協助死者家屬的陳恒鑌稱，報告發現有胎盤組織殘留其子宮內，醫護當時亦未發覺產婦曾有休克徵狀，是嚴重錯誤。
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌認為，事件是嚴重醫療事故，近年有數宗產後大出血死亡，反映婦產科處理高風險個案有不足。至於伊院婦產科被指流失率高，彭認同人手緊絀及經驗不足，遇高風險個案時更易「出事」，但今次更大問題是監察不足，若有跟足程序，包括確保儀器運作正常及監測病人，相信即使人手少亦有機會可避免事故。
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