公院調亂病人資料 電療錯劑量
【明報專訊】醫管局公布最新一期《風險通報》,去年第4季有9宗嚴重醫療事故,兩名在醫院負責放射治療的職員,替一名腸癌病人做電療準備時,錯誤輸入另一病人的治療程序,其中一人之後「放飯」,餘下職員與另一職員在術前核查無發現錯失,結果令病人接受錯誤劑量電療。另有泌尿科醫生為病人置入導尿管時,誤傷自己手指,而未有留意弄斷了一截29厘米尿管,11日後才發現遺留病人體內。
上季9嚴重醫療事故
公立醫院去年第4季有兩宗在錯誤病人或部位施行程序事故,其中一宗為兩名放射職員為腸癌病人準備放射治療時,卻錯誤在電腦開啟另一病人的治療程序,兩職員無發現錯失,其中一人去了吃午飯,餘下職員與另一職員術前核查時無校對電腦資料,令該腸癌病人接受了錯誤劑量的放射治療,需在之後療程逐步調整劑量。
報告指出,事故源於職員之間檢查分工不清,無做足術前核查,亦忽略了確認病人身分的重要,建議制訂檢查步驟,並更換較大的電腦屏幕。
29厘米導尿管遺病人體內
另外,去年第4季有6宗遺漏醫療物料於病人體內事故,其中一宗涉及一名長期用導尿管的病人,一名泌尿科醫生用套管針將尿管置入病人體內時,誤傷自己的手指,因而未及發現弄斷了尿管,醫生其後重放另一條尿管,並在7日後將其移除,但4日後檢查時才在病人體內發現一截29厘米的斷管。報告認為醫生判斷受誤傷意外影響,並建議要制訂一套置入導尿管的指引。