餵食胃喉誤插肺 九旬婦送命
護士出錯 醫生走漏眼
【明報專訊】將軍澳醫院發生胃喉誤插肺的嚴重醫療事故,一名92歲患腦中風及認知障礙症的女病人,因在靈實醫院未能重新插胃喉,於周二入將軍澳醫院插胃喉,翌日恢復餵食,但一小時後出現呼吸困難,病人終在昨日死亡。今次由護士插胃喉,再照X光,經內科醫生檢閱,但都無發現插錯位,直至出事後翻閱X光片才知誤插入肺。公開大學護理及健康學部主任李國麟直言插錯喉情况嚴重,因食物入肺可致「水浸肺」,令病人無法呼吸奪命。
有抽胃酸照X光
該女病人本月2日由靈實醫院轉往將軍澳醫院內科病房,護士為她更換餵食喉管(胃喉),其後有為病人抽胃酸,以確認胃喉插入適當位置,但因測試結果未能確認是否屬胃酸,因此再照X光,並由內科醫生檢閱,但當時醫生誤以為喉管已插入胃。
病人呼吸困難送ICU後亡
翌日中午病人開始恢復餵食,但1小時後病人出現呼吸困難,醫生將病人轉送至深切治療部(ICU),病人於昨日(4日)零時離世。
將軍澳醫院將個案轉交死因裁判官跟進,並將會成立小組深入調查,調查報告預期在6至8星期內完成。院方對病人離世感到十分難過,昨午已向家屬詳細解釋事件及致歉。
李國麟感奇怪 稱是常識
護協主席兼公開大學護理及健康學部主任李國麟對事件表示「太奇怪」,插喉是護士的「ABC常識」,所有護士課程中都有教授,質疑插喉時有否跟程序。他指插錯喉後果嚴重,誤向肺部輸入水、食物或藥,可令「水漏肺」,但一般要「浸好多」才會影響呼吸功能,引致死亡。
有老人科醫生指出長期臥牀年老多病的病人,他們的脊骨比較彎曲,而胃喉是一條膠管,醫生看X光片時會有難度。
關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌表示,一般醫護人員為病人插胃喉後,需抽驗液體是否酸性,以確認是否準確插胃。他質疑涉事護士有否進行該步驟,如違反處理程序屬「不可接受」。
長洲醫院於2010年曾有75歲男病人被誤插胃喉,原本應插入胃部的鼻飼喉誤入氣管,但調查發現病人曾做食道癌手術,因此胃部被轉至胸腔,醫生並無出錯。