【明報專訊】醫管局公布，公立醫院去年第四季共呈報11宗嚴重醫療事故，包括5宗在病人體內遺留醫療物料。一名早產嬰因呼吸困難要插喉輔助，但護士剪喉管時卻遺留18毫米長的導管在嬰兒體內，12日後才隨嬰兒排便時排出，有兒科醫生指出，氣管與腸道並不連接，經糞便排出導管情况罕見。另有護士量度糖尿病人血糖值時，錯寫數字「5.6」成「15.6」，令病人輸注過量胰島素。

早產嬰12日後排出 醫生稱罕見

據醫管局最新一期《風險通報》，首宗遺留醫療物料事故涉及一名早產初生嬰兒，因產後呼吸困難需在氣管插喉以助呼吸，但因該導管過長，護士於是剪去部分導管。翌日該初生嬰照X光時，被發現體內有懷疑是導管的物體，至12日後該18毫米長的剩餘導管才隨嬰兒排便時排出。

報告指出，事故關鍵在於未有剪除導管長度的標準指引，且醫生和護士之間的溝通不足，建議制訂一套剪導管的指引。中大兒科教授韓錦倫稱，若有導管部件跌入氣管，一般做法多是靠內窺鏡夾出來；因氣管與腸道並不連接，經糞便排出導管較罕見，亦不明白當中原因。

另一事故 刨刀部件遺病人髖關節

另一宗事故的病人接受髖關節置換手術後，醫護人員消毒用具時發現遺失了一塊4乘0.5毫米的刨刀部件，才發現該部件遺留在病人髖關節位置，需再做手術取回。報告質疑醫護人員檢查醫療用具時忽略小部件。

寫錯血糖值 輸入過量胰島素

醫管局在同一季度另接獲23宗「重大風險事件」呈報，包括20宗藥物事故，及3宗錯誤識別病人身分個案。有護士為糖尿病人檢查後，標示其血糖值為「15.6 mmol/L」，即高血糖，另一護士輸入資料在病人紀錄，並按此輸注胰島素。病人其後感到昏昏欲睡及出汗，胰島素輸注過量，其後才發現血糖值應為「5.6mmol/L」。