早產嬰斷藥亡 調查：僅遵指引存盲點 建議增加護士指引等 醫生：查活栓開關是常識

早產嬰斷藥亡調查：僅遵指引存盲點建議增加護士指引等醫生：查活栓開關是常識

[2023.08.12] 發表

【明報專訊】威爾斯親王醫院6月為一名患先天心臟問題的早產初生嬰輸注強心藥期間，輸注管活栓沒開啟導致斷藥，嬰兒終告不治。威院昨公布調查結果，指事件並非由單一原因引致，醫護有按照臨牀指引工作。根源分析委員會主席霍泰輝補充，事故根本原因在於換藥護士以為跟足程序就無事，對關閉的三路活栓存在「無視盲點」，提出院方應檢視相關指引等5項建議。

有深切治療專科醫生稱，轉藥後檢查儀器有否正常開關屬毋須指引列明、猶如「唧咗牙膏先至刷牙」的常識，質疑局方改指引等同幫助行政人員、前線人員出現事故後推卸責任，長遠無助改善問題，應加強員工訓練。

指緊張藥濃度且設備多

「睇到等於無睇到」

威院6月中委任根源分析委員會(下稱「委員會」)深入調查事件。霍泰輝昨公布調查報告時稱，換藥後重新開啟三路活栓屬正常步驟，形容事故相當罕見，又稱涉事醫護有按照指引行事，估計當日負責換藥的護士對藥物濃度很緊張，加上危重嬰兒當時正被大量醫療設備包圍，導致護士出現「睇到等於無睇到」、「以為跟足程序就無事」的「無視盲點」，最終忽略活栓開關和輸液是否暢通。霍補充，根據指引，醫護人員會進行「三核五對」，但指引未有提到檢查輸液管是否暢通，估計因此導致第二名護士覆查時未有發現問題。

委員會就事件向威院提出5項改善建議(見表)。威院行政總監鍾健禮表示，院方接納報告分析，並會採納所有建議。新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲補充，局方已即時在指引加入手觸檢查輸管確保暢通，並在新生兒深切治療部為高警戒藥物進行獨立雙重核查「三核五對」過程中，加入檢查輸液管是否暢通。

鍾健禮指醫療事故很多時非由單一原因引起，除人為因素、機器限制，亦涉醫護人員對機器限制的認知度不足，強調醫院負責培訓員工、指引制定等，故院方一定會負上責任。

醫管局曾透露兩名護士有逾20年初生嬰兒深切治療部工作經驗。深切治療專科醫生李衛全向本報稱，轉藥後檢查喉管是否接駁良好、開關有否開啟屬常識，而涉事護士經驗資深，未有完成相關工作屬於疏忽，亦反映事件不涉指引問題，修改指引作用不大。

醫生：指引更複雜風險更大

根源分析委員會提出建議包括修改指引。李衛全批評，醫管局每次事故後往往透過「出指引改指引」作為解決方案，導致醫護人員要讀的指引愈來愈多、醫療程序更複雜，變相可能增加事故風險。他強調，醫院臨牀指引非萬能，局方亦沒有辦法將所有可能出現的錯誤列入指引當中，重申唯有不斷訓練、認真的工作態度方可確保整個醫療程序安全；改指引等同幫行政人員、前線人員在出事後推卸責任，長遠無助改善問題。

指臨牀與書本不同

汪國成：須警覺下決定

護管局前主席汪國成則認為，接受醫療服務的患者往往與書本所描述的典型病人不同，亦可能在治療途中健康情况突變，醫護不但要熟悉指引，亦要保持警覺、作出正確的臨牀決定；他同意醫管局檢討臨牀指引，又指一般加護病房有足夠人手，認為事故與人手流失無關，但近年業界處於人手緊張時期，寄語局方修訂指標時不宜「太離地」，避免導致醫護工作量百上加斤。

立法會醫衛界議員林哲玄同意改善「三核五對」指引有助避免類似問題再次發生，惟指引若無限增加，醫護將「無可能做到嘢」，故建議長遠可改善醫護思維培訓，例如執行任何治療程序時，須確保藥物是否「落到實處」。