東華校宿舍3外聘護士派藥出錯 一宿生誤服精神科藥 校方炒人認錯加強監控流程

[2023.05.20] 發表
位於黃大仙的東華三院群芳啟智學校宿舍,今年2至4月先後發生3宗派藥出錯事件。東華三院回應指事件屬「人為錯誤」,涉事職員及外購服務機構不再獲聘用;另已即時呈報教育局,並檢視藥物分發措施及流程。有立法會議員建議政府短期內應增撥資源,增加院舍人手以減低出錯風險。(蘇智鑫攝)

【明報專訊】近年院舍時現派錯藥物,東華三院群芳啟智學校宿舍今年2至4月先後發生3次派藥出錯事件,均涉外聘替假護士錯誤,導致宿生誤服他人藥物或提早服用個人藥物,經檢查或觀察後無異常情况。東華三院回應查詢時稱,校方高度重視事件,確定屬「人為錯誤」,已即時呈報教育局,並檢視藥物分發措施及流程,涉事職員及外購服務機構不再獲用。教育局表示,知悉事件後已向學校了解情况,要求校方嚴肅處理及提交報告。有立法會議員認為業界人手不足導致出錯風險增加,敦促政府增撥資源,協助院舍招聘及推動派藥電子化,提高派藥質素和準確性(見另稿)。

明報記者 施晉宇

護士無覆核 4人「提早」服藥

位於黃大仙的東華三院群芳啟智學校宿舍,早前發生3宗派藥出錯事件(見表)。綜合校方家長通告及消息人士資料,首宗事故今年2月8日發生,由於替假護士未有覆核,導致3名宿生提早服用個人抗敏藥。其餘兩宗在4月發生,其中當值主管4月17日未有按既定程序在旁協助核對,替假護士因看錯姓名,使一名宿生誤服他人具安眠效用的精神科藥物;另一替假護士於4月26日未有覆核,令一名宿生提早服用個人感冒藥。校方按家長意願,分別安排涉事宿生送院檢查或留宿觀察,均無異常情况;涉事3名替假護士不再獲聘用。

停用涉事外購服務機構

據悉,上述事件由另一更的護士或日校職員覆檢宿生服藥紀錄先後揭發;校方本周已召開董事會議調查,決定向護理服務公司發投訴信,並反映替假護士質素欠佳。東華三院昨日回覆查詢稱,已致函全體宿生及家長報告事件,校方對「藥物連續分發誤差」感抱歉,會盡力避免類似事件再發生,包括事後已加強監控派藥流程,並向參與藥物分發的同事重申各項管理細節;校方選取外購服務機構時,會謹慎考慮機構提供的專業服務水平及服務紀錄。

有投訴指當值主管擅代派藥

消息:因替假護士拒被覆核

首宗事故發生後,該校家長獲通知校方已安排當值主管監察替假護士派藥流程。本報接獲的另一宗匿名投訴則指,一名當值主管涉於本月中旬擅自代替假護士派發藥物、打亂派發藥物程序,當值主管被屢勸無效下繼續派藥;投訴人擔心一旦出現差池,最終仍是替假護士負上法律責任。東華三院昨日就此無正面回覆。

消息人士透露,校方已翻查閉路電視及詢問涉事當值主管及替假護士,認為事件涉及替假護士為了拒讓當值主管覆核而加快派藥速度,當值主管為免出錯,代發藥物。據了解,校方認為有關當值主管即使心急於避免出錯,但擅自取代替假護士派藥仍屬不理想,決定紀律處分,惟該當值主管已自行辭職;校方日後會要求當值主管與替假護士按程序派藥。

翻查資料,2020年位於九龍城的甲一級私營安老院「松山府邸」涉派錯藥,一名八旬婆婆不省人事,入院後被驗出沒獲處方的糖尿藥,及後院舍承認有員工疏忽處理藥物,社署對院舍發警告信。

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