老翁遭拔錯喉後亡 護士認入院評估多處錯漏
【明報專訊】八旬翁2016年入住瑪麗醫院做檢查期間跌倒，及後出現心肌梗塞，轉往深切治療部，護士疑未按程序拔除了導管，致他血管空氣栓塞，心臟一度停頓，3天後死亡，死因庭昨日展開為期6天的研訊。為死者作入院評估的護士承認，評估時因匆忙，有多處錯漏，令死者不被列作有高跌倒風險的病人。死因裁判官何俊堯稱，若非一開始的風險評估不足，不會發生後續的事，「全部嘢係一環扣一環」。
入院檢查跌倒 做手術揭心肌梗塞
死者祁枝於2016年5月30日不治，終年83歲。死者兒子祁志輝昨日供稱，父親生前為退休的士司機，2016年5月19日他陪同父親入院做電腦掃描檢查，他有告知醫護其父容易跌倒，而同日父親在院內跌倒，翌日變得語無倫次，神志混亂。之後父親接受髖關節骨科手術，當時深切治療部醫生陳崇基稱父親患心肌梗塞，須插上三腔血液透析導管以用強心藥，並於同月26日轉往深切治療部。
祁志輝憶述，轉往深切治療部翌日，父親一度情况好轉，可轉至普通病房，豈料半小時後獲通知父親「冧咗」，經醫生搶救後呈昏睡狀態。他說，另一名深切治療部醫生劉利山向他說「因為疏忽」，父親坐着時被拔除三腔血液透析導管，引起血管空氣栓塞，並經超聲波檢查確認。祁說，父親心臟一度停頓3至5分鐘，右心內有大量空氣，插入喉管抽走空氣不果，之後在使用強心藥、機械心外壓下才回復心跳，父親最終延至5月30日離世。祁表示，他將事件通報醫管局並投訴。
稱工作匆忙 未列高跌倒風險
負責處理死者入院的護士鄧楚翹供稱，病人入院時會由護士填寫評估患傳染病和跌倒等風險的表格，以便院方作適切護理。她在作供時被發現替死者填表時有多處錯漏，包括沒寫病人跌倒風險總分、沒剔選病人過往曾經跌倒，以及沒填跌倒相關病歷。她解釋當時工作匆忙，死者看來不屬高危，故漏填總分，死者之後不被列為有高跌倒風險的病人。她補充，若列為高跌倒風險，院方會為他們設置牀欄，將尿壺等放近病人，醫護亦會給予特別照顧。她說，受訓時所學的是只需問病人7日內有否跌倒。何官問倘若病人在8日前跌倒呢？鄧回應稱表格上沒顯示，有時間可翻查電腦紀錄。何官即指出，死者當晚已經跌倒。
官：若非評估不足 後續的事可免
何官又說，若非一開始的風險評估不足，不會發生後續的事，「全部嘢係一環扣一環」，籲年資尚淺的鄧認真工作，否則「有事未必補救到」。何官認為，若鄧準確填妥表格，死者會被列作高跌倒風險。聆訊今續。
【案件編號：CCDI 303/16】
(死因研訊)
