韓醫院90分鐘4嬰染菌亡 揭院方25年來違營養劑「一人一瓶」原則
韓國梨花女大木洞醫院4名初生嬰兒,在去年12月16日晚上一個半小時內,相繼夭折。當局調查後發現,死者均受同一種細菌感染,揭發醫院自1993年建院以來,都違反藥物「一人一瓶」原則,以同一瓶脂肪乳劑為多名嬰兒注射,導致嬰兒集體死亡。
韓聯社報道,部分初生嬰兒因無法進食,脂肪乳劑是他們的唯一營養源,必須每日注射。但涉事醫院一名自1993年起在重症病房工作的朴姓前主任,每周只在醫保報銷範圍內,為每名嬰兒處方兩瓶脂肪乳劑,護士因而只能將同一瓶乳劑分給多名嬰兒注射。即使翌年醫保報銷範圍擴大,醫院仍以沒接到通知為由,繼續違反「一人一瓶」的注射規定。
至2008年,趙姓涉案醫生接替主任職位,仍默許醫護人員違規注射。醫院2010年為取得國際認證,開始規範注射行為,朴姓前主任及趙姓主任亦為每名病人每日處方一瓶脂肪乳劑,並按此標準報銷保險,但仍無告知護士。
另一方面,醫院護士自5年前起,在注射前數小時就配藥,令藥劑開封後長時間暴露於空氣,被細菌污染風險極高。但有義務進行感染防控培訓的護士長,涉對此視若無睹。
警方及衛生部門早前調查後已發現,案中死亡的4名嬰兒,注射的脂肪乳劑受「弗氏檸檬酸桿菌」污染,病菌是在護士配藥過程中產生。但若院方有遵守「一人一瓶」的注射規定,應不至於造成4名嬰兒短時間內集體死亡。涉案的新生兒重症監護病房趙姓主任與另外3名醫生,及護士長和另外兩名護士,均涉業務過失致死罪,將於下周二(10日)移送檢方。(韓聯社)