公私系統有別 7病人造影報告錯配 醫局相隔逾半月公布

公私系統有別 7病人造影報告錯配醫局相隔逾半月公布

[2017.08.17] 發表

【明報專訊】醫管局昨晚公布大半個月前發現的報告出錯，過去5年有7人的電子病歷，因公私營機構的病歷系統有別，而錯配其他人的造影診斷報告。博愛醫院上月首先揭發事件，發現一名病人的一份造影報告屬於另一病人。調查發現兩人同日在卓健醫療診所接受造影診斷，兩份報告獲編配相同編號。卓健其後把報告連同對應的病人資料，分別上載至醫管局電子病歷系統，稍後上載的報告因檔名相同，取代了前一份報告。醫管局其後發現另有6名病人的病歷出現同樣情况，但無影響治療。

醫生及病人組織均指出，今次事件幸未造成嚴重出錯，但有潛在危險，或導致病人接受不適當治療。

兩報告相同編號上載後覆蓋

醫管局上月20日接獲博愛醫院通報，指有醫生檢視一名病人的電子病歷，發現一份造影報告屬另一病人。醫管局調查發現，兩名病人曾於去年12月參加公私營合作計劃，同日在卓健診斷及放射中心(佐敦)接受造影診斷服務。由於該中心的造影系統每次重新啟動後，都會把診斷報告的編號重設及重複使用，因此兩人的報告巧合被編配同一檔名。兩份報告分別連同對應的病人資料，上載至醫管局的電子病歷系統。

卓健回覆查詢時指出，其病歷系統會以不同文件夾，分別儲存不同病人的報告，因此這些報告的編號並非用作識別病人身分。不過，醫管局的病歷系統運作有別，當接收到有相同編號檔案時，會把稍後上載者，取代早前已載入同檔名檔案，致前一名病人的病歷有誤。

卓健：將不再重用編號

醫管局指出，博愛醫院醫生其後檢視首名病人的臨牀紀錄，包括造影影像及其他檢查報告，確認沒出錯。醫管局另檢視卓健由2012年至今年7月約1300份造影診斷報告，再發現另外6名病人有相同情况，全部7人的治療都沒因此受影響。至於其餘30間參與「造影影像分享先導計劃」的私營醫療機構，未發現同類失誤。醫管局發言人補充，有指引要求參與計劃的私營機構為每份檔案設獨立編號，但沒規定編號方式。

卓健指出，已重新提供7名病人原本的造影診斷報告，並於上月31日更新其病歷系統，今後不再編配重複的檔案編號。

醫學會﹕憂導致不適當治療

醫學會義務秘書林哲玄指出，已登記電子健康紀錄互通系統的私家醫生，可參考病人於其他公私營機構求診時病歷，包括造影診斷報告。報告內載有病人的基本資料，理論上醫生會知道報告調亂，惟一旦大意「看漏眼」，或因此根據錯誤資訊提供不適當治療。

病人組織促政府更新系統重設編號

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌亦指出，今次事件中，博愛醫院及時發現報告調亂，沒引致嚴重後果，屬不幸中的大幸，但事件有潛在危險。他認為公私營機構病歷系統有別，若能使用同一套檔案編號方式，原則上最理想，惟實際運作會有困難，建議醫管局考慮更新其病歷系統，例如重新為所有從私營機構收到的檔案設編號，取代原有檔名，避免混亂。據悉，醫管局正研究作上述調整。