兩宗包裝太似派錯藥 社康護士誤注射多1倍藥

【明報專訊】醫管局昨公布最新一期《藥物安全》，披露兩宗因為包裝太似而派錯藥的個案。其中一個案涉及社康護士於外展服務時，將兩種不同劑型的抗凝血劑Tinzaparin混淆，結果錯誤為病人注射1.4萬個國際單位，較原定處方分量高出1倍，醫管局表示該病人沒有不良反應。

另外，一名病人使用胰島素針時，發現有關液體的顏色混濁，向院方查詢後，才知原本應獲處方Humalog Kwikpen，但醫院錯誤處方了來自同一生產商的Mix50 Kwikpen。該病人曾錯誤使用5劑，但未有不良反應。

病人錯用5劑胰島素

香港醫院藥劑師學會發言人表示，Tinzaparin屬抗凝血藥物，一般用於防止深靜脈栓塞，如果過量處方，而病人本身已有傷口，會較容易出血。

另外，他稱部分血糖控制不穩的病人，需於飯前使用短效的胰島素針Humalog Kwikpen，以降低血糖才進食，醫院錯用了長效的胰島素針Mix50 Kwikpen，有可能令病人血糖低，輕微可致病人暈眩，嚴重可致死亡。他建議醫院將包裝相近的藥物分開放置，使用時須看清藥物名稱。

醫管局建議，處方藥名相似的藥物時，需提醒藥劑師及護士留意，並可向藥物生產商反映，藥物包裝太似易令人混淆。

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