醫事專欄：《留白》

[2016.11.01] 發表

文麥煒和

「我們是最professional，最世界級的，治療所有病人，也會跟足國際指引。」只有指引才專業，否則便離經叛道？然而，現實世界並不是非朱即紫、對錯二分的。且讓筆者舉個腦科常見病例以說明之：我們應否為腦溢血患者開刀清除血塊？

美國心臟協會╱中風協會是根據循證方式(Evidence-based Medicine，即引用大型隨機對照試驗或統合分析的結果)，加上專家共識來制定臨牀指引，在國際間廣為認受。就腦溢血的外科治療，指引共有六項建議：

小腦出血如造成神經功能惡化或併發腦幹受壓和(或)梗阻性腦積水，患者便應盡快接受手術清除血塊；對於大多數大腦出血患者，手術的有效性尚未明確；及早進行手術，相比患者惡化時才做手術，前者並無顯著優勢；因大腦出血而持續惡化中的患者，醫生可以考慮進行手術；假使患者有大面積的血塊或顱內壓無法以藥物控制，開顱減壓手術或許能夠降低死亡率；以立體定位、內窺鏡等微創技術清除血塊，或配合溶栓藥物聯用，這些方式的療效尚未明確，講完。

是否有點失望？除了第一項小腦出血與其併發症的處理，其他不是「尚未明確」就是「或許能夠」、「可以考慮」，就連及早進行手術(即「病向淺中醫」)或大家寄予厚望的微創、內窺鏡等，也是並無顯著優勢。換句話說，就算世界最權威的指引，也只能覆蓋一小撮患者，此外便全是灰色地帶，這片留白，大家便得靠臨牀觸覺自由發揮了。

只懂遵循指引按圖索驥，抑或在指引的留白中努力變通，要定義professional，我想會是後者。

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