屯院遺失卵巢化驗樣本

[2016.06.23] 發表

【明報專訊】屯門醫院發生遺失病人組織樣本事故，該院一名婦科醫生在本月中為51歲女病人做卵巢、輸卵管及子宮切除手術，其間把左邊卵巢及輸卵管放於一個容器內，而其子宮及切除的肌瘤則放入一個樣本膠袋，護士其後把膠袋送往病理實驗室，3日後卻發現該膠袋沒有卵巢和輸卵管樣本，並且遍尋不獲。院方向病人致歉，稱會調查事發經過及成因。有婦產科醫生則認為事件屬「低級錯誤」。

屯門醫院昨公布，該院在本月13日為一名51歲女病人做卵巢、輸卵管及子宮切除手術，其左右卵巢均患皮樣囊腫，子宮患有肌瘤，婦科醫生於手術期間先切除右邊卵巢及輸卵管組織，並把部分組織樣本先送往病理實驗室做初步切片化驗；醫生其後再為病人切除左邊卵巢、輸卵管、子宮及肌瘤等組織。

料惡性囊腫機率較低

手術完成後，醫生把病人的左邊卵巢及輸卵管放入一個容器內，而子宮及肌瘤被放入一個樣本膠袋及量度重量，護士則把袋內的組織樣本處理、密封及安排送往病理實驗室化驗。病理實驗室職員在本月16日準備切片化驗時，發現該密封膠袋只放有子宮和肌瘤組織，未有左邊卵巢和輸卵管樣本；該院管理層接報後立即尋找遺失的組織樣本，惟未能尋獲。該院化驗其餘樣本後，證實病人的右邊卵巢及輸卵管皮樣囊腫屬良性；手術紀錄顯示其右邊卵巢良性硬塊較已遺失的左邊硬塊直徑大數倍，且術後醫生曾切開左邊卵巢的硬塊及於檢查體內子宮附近組織，均沒發現癌症徵狀，料左邊卵巢的囊腫屬惡性的機率較低。

醫生指低級錯誤

醫管局婦產科中央統籌委員會主席張德康稱，醫生會把需化驗的組織樣本分類放好，並把每一個樣本都打印一份標籤、每個樣本膠袋都各有一份送交實驗室的化驗紙，相信今次是溝通問題，護士有可能不知容器的卵巢及輸卵管樣本同樣需化驗而未有入袋，他形容此事是「低級錯誤」，但忙中有錯難完全避免。