醫療事故7年新高 頭顱遺12厘米導管

[2015.01.23] 發表
醫管局去年第三季發生一宗腦科手術遺留導管事故,該病人接受緊急手術在頭顱內置入導管(圖)引流血腫,其後醫生再做手術移除該導管,但之後電腦掃描發現仍有一截12厘米長的導管遺留在病人顱內。(醫管局報告提供)

【明報專訊】公立醫院醫療事故新高,醫管局2013至14年度醫療事故年報顯示,前年第四季至去年第三季共有49宗嚴重事故,按年增近倍,是7年來的新高。有四成個案涉及遺留物料在病人體內,最新一季曾發生腦科醫生為病人開顱做引流血腫手術,卻遺留一截12厘米長的導管於頭顱內;亦有醫生進行肝臟切除手術期間,遺留膠針頭於病人體內。

共49宗嚴重事故

醫管局昨公布去年度醫療事故年報,2013年第四季至2014年第三季共有49宗嚴重醫療事故,較上一年度只有26宗增近倍,當中四成、即共20宗涉及遺漏物料在病人體內。在去年第三季季刊中,一名腦科病人接受緊急手術在頭顱內置入導管引流血腫,3日後醫生再做手術移除該導管,但4日電腦掃描發現仍有一截12厘米長的導管遺留在病人顱內。報告指負責醫護為病人頭顱傷口縫針時,或扯斷了導管而未有察覺,應加強檢查每步驟。

另一名腸癌病人則因癌細胞擴散至肝臟,醫生為其進行肝臟切除手術期間,曾用一支針管清洗血管,手術後再照腸鏡時,才發現該針管的膠針頭遺留在病人體內,需即時取出,病人9日後出院。報告檢討,原來該膠針頭並非涵蓋在手術用品清單內,已建議改用可以上扭的針頭,及提醒醫護改善清單。

醫管局總行政經理(病人安全及風險管理)林潔宜表示,過往醫護常發生「數錯」醫療物料的事故,現時已有改善,但與此同時在手術後遺漏物料則大增,林潔宜認為,近年新儀器五花八門,即使是導管也有上百款式,容易使醫護忽略手術後拔除儀器的風險。

另外,去年度有19宗病人自殺個案,較上一年度的9宗增1.1倍,當中12宗是高空跳下;7名院內自殺病人則有5人是吊頸身亡。醫管局報告分析指出,有八成病人會選在短暫歸家時自殺,另外,半數自殺病人皆來自非精神科病房。

林潔宜稱,男性、長期病患及新患病者都是高危自殺群組,病房洗手間有浴簾鐵通、花灑喉管等,是院內自殺風險較高地方,會提醒醫護留意病人會否有輕生念頭。

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