智障漢遭紗布塞肛後肺炎亡 裁死於自然 官轟社署監管鬆 促設安老院黑名單

智障漢遭紗布塞肛後肺炎亡裁死於自然官轟社署監管鬆促設安老院黑名單

[2020.08.13] 發表

【明報專訊】入住牛頭角劍橋護老院的六旬中度智障男子，2016年1月31日不適入院，被醫護發現肛門塞有異物，兩日後因肺炎不治。死因裁判官昨裁定事主死於自然，並裁定劍橋護老院員工未經事主同意下將尿片塞入其體內，以減少為其換片。裁判官批評涉事院舍因人手不足而冒簽更表，反映現行法例「對死者這類老人家的保障不足」，故向社署提出10項建議，包括設立院舍「黑名單」、對違規或提供虛假資料的院舍直接檢控等(見表)，並要求社署署長6個月內匯報實施情况。

官提10建議命半年匯報社署：會研究

社署發言人表示會詳細研究死因庭的建議，會於半年內向法庭匯報，重申十分重視安老院舍服務質素，社署牌照處督察亦不時到安老院舍突擊巡查，勸喻、警告以至檢控違規院舍。另外，今年1月推行的更新《安老院實務守則》包括部分死因庭的建議，例如要求安老院舍經營者覆核員工值勤紀錄及簽署作實。

院舍逾月沒填健康紀錄官指不理想

死因裁判官周慧珠裁定死者王志成(終年60歲)死於自然，死因是支氣管肺炎，因為他長期臥牀，當時天氣轉涼，可能併發肺炎。周官表示根據《安老院實務守則》，保健員應定期為院友記錄血壓、體溫等，當時劍橋護老院職員超過一個月沒有為死者填寫紀錄，導致護理情况「不理想」，「如果更早發現死者患上肺炎，或可及早治療」。

推論缺人手有人塞尿片圖阻滲便

本案其中一個爭議在於死者體內被塞異物，周官採納專家證人及化驗師的證供，認為有人強行將異物塞入死者肛門。周官推論劍橋護老院人手不足，有護理員要由早更「直踩」至夜更，死者卻一直肚瀉，需要員工恆常換尿片，「有人就將尿片塞入死者體內，以為可以阻擋糞便滲出」。周官強調，由於劍橋護老院紀錄不完整、員工供辭不可靠，因此未能肯定是誰所為。

指更表冒簽事發逾半年社署方警告

周官裁決時透露社署於死者離世逾半年，才向劍橋護老院創辦人陸艾齡發警告信，但陸艾齡當時已辭任董事，社署牌照事務科督察方婉儀在庭上承認不知道此事。周官又稱，社署在信中形容劍橋護老院「人手不足，簽到紀錄混亂」，但更表上有一名正休假的護理員簽名，「明顯是冒簽、虛假，不只是混亂」。

根據《安老院條例》，任何人提交虛假資料可判罰款10萬及監禁兩年。周官批評社署人員沒有在半年起訴期限內諮詢律政司意見，就認為欠缺檢控基礎。周官提到，社署的調查報告及警告信沒有提及死者的護理紀錄疏漏，反映社署對院舍監管鬆散，以及現行法例對長者保障不足。

【案件編號：CCDI43/16 】

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