按錯系統兼上報延誤糾正
核電廠誤發警報查證屬人為錯誤

上月12日發生的皮克靈核電廠誤發警報事件﹐調查結果發現，「人為錯誤」和「幾個系統性問題」觸發了今次誤報。

【明報專訊】上月12日發生的皮克靈核電廠誤發警報事件﹐成千上萬的安省居民的手提電話均收到警報﹐惹來虛驚一場。調查結果發現，「人為錯誤」和「幾個系統性問題」觸發了今次誤報。

事發第二天，總檢察長瓊斯(Sylvia Jones)便下令緊急管理人員，要求加快進行事故起因調查。

她昨(27日)表示：「政府對誤發警報可能對許多人造成的緊張與恐懼感到遺憾。」她補充說，現正糾正相關問題，防止案件重演。

但是次誤發警報與負責運營該電站的安省發電公司(Ontario Power Generation)無關，安省緊急管理局(Emergency Management Ontario，EMO)發現，一名安省緊急操控中心值班人員，在早班換班時﹐不小心觸動警報。

該調查報告總結，值班人員登入「警報就緒」的實時系統時，以為他們已經切換至訓練系統，並意外發送了實時警報。 」

報告指明：「值班人員並不是因任何有關核事故的信息而採取行動。該值班人員發現錯誤後，便立即向EMO主管階層尋求糾正。」

但使失誤情況更嚴重的是，「儘管與不同級別的值班和非值班的EMO主管進行了一系列協商，當值班人員發出誤警報後，主管階層未能立即向該值班人員提供明確的指示」。報告續稱：「主管人員不確定該如何發布第二個警報。」

報告又發現，「緊急管理局程序存在缺陷、缺乏培訓、不熟悉警報就緒系統以及溝通失敗」。而這些發現就足以解釋，從職員誤報到發出糾正通知之間，為何會有長達108分鐘的延誤。

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