女護士落藥殺人研訊報告出爐
長期護理存系統問題 籲增資金加強監管
【明報專訊】安省公開研訊庭周三發表調查報告指,長期護理機構的系統性問題,讓前護士韋特勞弗(Elizabeth Wettlaufer)有機會謀殺在她護理下的8名耆老,而若不是她本人招認犯罪,她根本不會被捕。報告建議進行根本性改革,防止日後悲劇重演。
該份報告經過兩年時間調查韋特勞弗一案而得出,共長4卷。公開研訊庭專員吉勒斯(Eileen Gillese)在報告中披露,該等系統問題部分源自對職員蓄意傷害病人的風險缺乏警覺,若護理人員蓄意傷害其護理下的病人,根本沒有人會發覺又或採取措施防範。
吉勒斯強調,韋特勞弗殺人並非出於憐憫,並指「恰如其他連環殺人犯,她以殺人為樂,沒有其他原因」,「我們不能假設因為韋特勞弗身陷監獄,對長期護理系統中接受護理者安全和保障的威脅已經過去」,「必須作出根本性改革,而改革旨在預防、阻止和偵察類似韋特勞弗所犯的罪行」。韋特勞弗向精神健康人員和警員承認犯罪後被捕,她2017年承認以過量胰島素殺害8名病人,其後被判處終身監禁。她曾表示,她選擇用胰島素殺人,原因是她任職的地方不會追蹤該藥物。
該份報告列出91項建議,當中包括省府向業界和長期護理中心提供更多資金,建立一個更健全的篩查和聘用程序;提供資金讓護理院加強治療室周圍的保安,安裝玻璃門和玻璃窗,以及聘用藥劑師;建立一個統一舉報系統,供地方醫療網絡(Local Health Integration Network)採用,當中包括一個事故搜查數據庫;規定護理院只獲限量供應胰島素;設立一個3年計劃,讓一些護理院申請5萬至20元補助,改善用藥的監管工作;各護理院的護理總監應在黃昏和晚間進行突擊檢查,包括周末;以及護理院必須為每位僱員保留完整的紀律紀錄。
韋特勞弗案中死者的家屬表示,他們歡迎該報告提出的建議,但強調必須採取行動,恢復民眾對長期護理體系的信心。
長期護理廳長富樂頓(Merrilee Fullerton)承諾提供新的資金來解決這些建議,但沒有具體說明將花多少錢或者用於什麼。
韋特勞弗殺害的7名患者是安省胡士托(Woodstock)凱雷森特護理院(Caressant Care Nursing Home)住客。多次用藥錯誤後,她於2014年被上述護理院解僱,隨後被安省倫敦草地公園(Meadow Park)護理院僱用,在那裡她再殺害一名75歲的老人。