成醫認錯 漂白水當洗腎藥水
【明報專訊】台灣北、中、南3家醫學中心發生洗腎流程接連出錯,繼中國醫藥大學附設醫院、台大醫院發生洗腎管路接錯事件,成大醫院洗腎室人員5月中竟將漂白水當成洗腎藥水注入洗腎機,幸好自動檢測系統發現異狀,緊急關閉機器,病患未受影響。成大醫院5日道歉,將檢討作業流程,嚴禁空藥瓶再裝任何物品。
成醫道歉禁用空藥瓶
台灣北、中、南大型醫院在洗腎接管流程接連出錯,台中市中國醫藥大學附設醫院2月先發生洗腎機誤接自來水事件,院方事後發出認錯聲明,強調病人健康至今無問題。
台大醫院5月下旬發生加護病房血液透析管路接錯,影響6位病患,遭台北市衛生局認定有「督導不周」的人為疏失,開罰10萬元(見另文)。
系統檢測有異發警訊
成大醫院更扯,5月24日洗腎室內有清潔人員擅自將調配的漂白水,裝入已使用過的廢棄透析藥空瓶中,卻未撕下標籤,造成洗腎室護理師要幫患者洗腎時,誤拿了裝有漂白水的藥瓶,注入血液透析機中。幸好機器有自動檢測系統,查覺藥水有異狀,發出警鈴聲。護理師趕緊關機檢查,一聞之下,竟發現注入的是漂白水。
成大醫院針對此事件竟未向上呈報,經民眾爆料後才坦承疏失,台南市衛生局5日知悉後,6日將前往醫院了解出錯過程。