瑪嘉烈開錯腦調查﹕醫護未再核對 錯畫落刀位

瑪嘉烈開錯腦調查﹕醫護未再核對錯畫落刀位

[2017.09.09] 發表

【明報專訊】瑪嘉烈醫院今年7月發生開腦掉亂左右事故，一名神經外科專科醫生為撞傷頭的86歲老翁做緊急開腦手術放血時，錯誤打開無瘀血的腦部右側，因積血量不似預期才知出錯。該院事後成立小組調查，昨公布結果，證實涉事醫護沒再次核對，便錯畫下刀位置。

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌認為，核對手術位置是基本步驟，今次事故反映涉事醫護疏忽，沒依足程序致出錯，醫護人員應更謹慎。調查小組則建議日後由兩個團隊分別確認手術位置。

綜合調查報告及瑪嘉烈醫院早前公布，老翁在7月12日入住該院神經外科病房，並接受緊急左顱骨鑽孔手術清除積血。病房醫生在老翁左耳垂標示手術方位，老翁被送入手術室後，手術團隊亦有確認其身分及標記。惟醫護其後忙於準備手術，包括為老翁剃頭髮，並錯誤在頭皮右側畫上手術下刀位置。主治醫生在老翁的腦硬膜右側切開小孔後，未見預期積血量才知出錯，即縫合傷口，改於正確的左側繼續手術。病人現已出院。

調查小組建議兩團隊核對資料

調查小組認為，事故有兩個主因，其一是手術團隊在標記下刀位置前沒有再次核對；其二，執刀醫生站在病人頭頂位置，不易看到耳垂標記，因此建議改於前額標記方位，並於手術開始前由兩個團隊分別核對資料，先由麻醉科醫生及護士確認病人身分及手術位置等，再由包括外科醫生的手術團隊在標記下刀位置前再次核對。瑪嘉烈醫院發言人稱，會落實建議，並按既定人力資源程序跟進事件。

學者倡改X光片標示方式免亂左右

港大內科學系腦內科教授張德輝稱，執刀醫生會在手術前查看病人的腦掃描X光片，以找出積血位置，不會只依賴病房醫生的標記。他稱調查報告未有解釋涉事醫護為何「畫錯邊」，不排除因腦掃描X光片左右對調，不慎看錯。他建議改善X光片標示方式，例如以顯眼顏色分辨左右，方便團隊其他成員「幫眼」。

更多港聞