「忘開呼吸機」事故 瑪嘉烈護士稱屏幕被擋
【明報專訊】瑪嘉烈醫院深切治療部一名護士,為一名敗血症男病人的呼吸機調整時,把呼吸機處調校至「候命模式」(stand by),但其後忘記重新開機,病人心臟一度停頓,最終不治。該調查報告即將公布,據悉,報告認為事故涉及人為錯誤,但報告亦指出由於呼吸機的屏幕被一些東西遮擋,涉事護士又忙於處理其他工作,因而「忘記重新開啟呼吸機」。報告已提出改善建議。
58歲男病人因嚴重感染、出現敗血症及休克,10月14日送入瑪嘉烈醫院,院方為他處方強心藥,並轉送深切治療部,其間需接駁呼吸機。一名深切治療部護士調整呼吸喉配件時,將呼吸機處於候命模式,但其後忘記重新開機,病人缺氧1分鐘後一度心跳停頓,醫護人員為他搶救時才發現呼吸機被調校至候命模式。病人經搶救後恢復心跳,但延至翌日晚上不治。
醫院委任4人小組調查事故,調查報告已完成。據悉,報告認為事故涉及人為錯誤,但報告亦指出由於呼吸機的屏幕被一些東西遮擋,涉事護士看不清呼吸機處於「候命」的標示,加上忙於處理手上其他工作,因而「忘記重新開啟呼吸機」。據了解,涉事的護士具相關工作經驗,平日工作認真。
建議加強使用呼吸機培訓
報告已提出改善建議,包括加強醫護使用呼吸機的培訓,以及清楚列出使用呼吸機的指引,並提醒醫護若要調校呼吸機的模式,須小心注意各項操作程序。