醫療零件遺初生嬰頭皮一月
[2014.07.26] 發表
【明報專訊】醫院管理局新一期《風險通報》揭示一宗婦產科醫護接生時，遺留醫療儀器零件於初出生嬰兒頭皮的事故。嬰兒出生一個月後頭皮腫脹，送往急症室以X光檢查時，才發現有一段直徑0.5厘米的金屬線圈遺留在嬰兒頭皮內，醫院遂為嬰兒移除金屬線圈。
零件未列點算清單
《通報》指出，一名婦產科醫生接生時，在胎兒頭皮插入電殛螺旋頭以監察胎兒心跳，但嬰兒出生後，助產士移除電殛螺旋頭時卻遺下一段金屬線，既未有檢查儀器是否完整，亦未有將電殛螺旋頭納入外科儀器須點算項目內。
《通報》建議，應將電殛螺旋頭納入須點算的外科儀器，亦應建立一套良好的溝通系統以點算儀器。
婦產科醫生靳嘉仁表示，婦產科醫生接生時會用聲納(儀器)，貼在產婦肚皮上監察胎兒心跳。若胎兒是孖胎或產婦肚皮過厚，難用聲納監察胎兒心跳，便會改用電殛螺旋頭插入胎兒頭皮監察心跳。胎兒出生後醫護人員便會移除電殛螺旋頭，但一定會檢查儀器是否完整。
靳醫生指出，儀器只插入胎兒頭皮，不會造成嚴重損害，但將儀器遺留在頭皮內可引致感染發炎。
另外，《通報》特別提出數宗涉及使用磁力共振掃描儀器的險失事件，提醒醫護人員注意一些不能兼容於磁力共振儀器的裝置，可引致儀器失靈以至病人燒傷或死亡。
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