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【原本可預防醫療傷害一年16.8萬宗】這裡就有一例針頭留產婦脊椎
(2024/6/10)
【明報專訊】皮爾區博爾頓（Bolton）的一位孕婦，去到位於烈治文山市的麥建士醫院分娩，結果麻醉師不慎將一根足足4厘米長的斷落針頭遺留在產婦的脊椎內，直到十多年後才被發現。如今針頭在病人體內「安營扎寨」，醫生已經不敢動手術將其取出，擔心會有嚴重後果。同時醫療系統或明或暗的阻撓，令病人始終無法找到應負責醫生的身分。
這位倒霉的母親名叫伊波利托（Giovanna Ippolito），她已經忍受了十多年的肩膀和右腿的劇烈疼痛，直到6年前她去拍攝X光片時才發現，脊椎內居然有一根遺落的針頭。而且因為針頭所在的位置，再加上針頭與周圍的神經和肌肉緊密結合，貿然取出的話，可能會有很嚴重的後果。
伊波托利的病歷中沒有關於這根斷針的記錄，因此甚至不清楚這根斷針是何時留下的。病人自己回憶稱，她的背部只扎過2次針，一次是2002年她生兒子的時候，另一次是2004年她生女兒的時候，而且這2次都是在位於烈治文山市的麥健士醫院內進行。
早在2020年，CBC電視台就已經報道了伊波利托的故事。從那時起，她幾乎用盡了醫療系統所能提供的所有投訴途徑，但始終無法找到這宗事故的責任人。
麥健士醫院方面多次表示，那位將斷針留在她的脊柱內的麻醉師，沒有在醫療記錄中留下記錄，因此無法確定是誰的責任。而根據職業和道德行為守則，當醫療失誤造成傷害時，醫生有義務告訴病人。
有專家表示，當事醫生不可能不知道發生斷針掉落的情況，肯定是在故意隱瞞，因此沒有進行記錄。伊波托利表示，麥健士醫院的主管甚至斷然拒絕觀看顯示針頭的X光片，也沒有對她的投訴進行適當調查，明顯是想逃避責任。
加拿大衛生信息研究所（Canadian Institute for Health Information，CIHI）統計，去年有近17.5萬名患者在住院期間遭受了原本可預防（potentially preventable）的醫療傷害。而且這一數字在過去3年中還在不斷增加，2022年為16.8萬，前年為15.7萬。
CBC電視台想幫助伊波托利討回公道，但麥健士醫院方面以隱私和保密為由避而不談，實際上，伊波利托已經簽字書面同意，允許媒體查看和公開談論她的病例。
伊波托利還向安省病人監察專員（Patient Ombudsman）尋求幫助，該機構也認為麥健士醫院的病人投訴程序存在「不公平和缺陷」，但卻無權強迫醫院採取任何糾正行動，醫院方面自然也對專員的調查結果聽之任之。
伊波托利又向安省內外科醫生會(College of Physicians and Surgeons of Ontario﹐CPSO)投訴，指控那兩名當時負責她分娩的產科醫生。醫生會安排調查時，不知是有意還是無意，竟然沒有安排一位獨立專家來鑑定，病人的脊椎里插的是哪種針頭。
因為伊波托利兩次分娩時所用的針頭並不一樣。生兒子時需要硬膜外麻醉和脊柱阻滯，而生女兒時只需要硬膜外麻醉，因此這是2種不同類型的針。一旦針頭的信息可以確定，責任醫生的身分立即就能浮出水面。
但醫生會在2022年5月卻宣布，沒有任何信息表明，病人所接受的治療有任何不恰當之處，理由還是「醫療記錄中並不存在問題」。
今年3月，安省衛生職業上訴和審查委員會（HPARB）斥責醫生會對伊波托利的調查很「不充分」，沒有獲得有關此案的基本信息，責令其重新調查。
在過去的5年中，審查委員會稱已經複查了1747宗醫生會調查過的案例，並將其中的104宗退回重新調查，比例約為6%。
從事醫療事故訴訟的律師斯塔仕（ Jeremy Syrtash）表示，患者遭遇的所有信息都掌握在醫療專業人士手中，而後者可能會成為潛在訴訟的被告。為了避免自己有朝一日坐上被告席，他們有可能會去遮掩同行的錯誤，這導致真正的權力失衡，患者可能永遠無法獲得答案。
另外，被患者投訴的醫生可以通過加拿大醫療保護協會（CMPA）獲得免費的法律諮詢，而這些費用大多由納稅人支付。例如伊波利托案中的2名醫生都有法律顧問，伊波托利是在單槍匹馬地與一個系統對抗。
她表示，「自從針頭首次被發現以來，我已經花了將近6年的時間。我會繼續奮鬥，因為我想要答案，我想要改變。我不想讓任何人經歷這些。」
（CBC圖）
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